糖尿病已经成为都市人最常见的慢性疾病之一，世界卫生组织估计全球有4亿2000万患者。糖尿病最可怕是引起各种并发症，其中肾衰竭正是将患者推向末路的其中一种恶疾。糖尿肾可以避免吗？答案是─可以，只要患者愿意听医生指示严控血糖！
文：陈旭英
42岁的何先生，体形不算肥胖，平日亦没有暴饮暴食，没有糖尿病家族历史。有一天，他在住所附近的社区中心流动健康站，参加了健康评估，“在刺手指检查中发现血糖超标，达二十几度，尿液中亦有蛋白。护士建议我尽快约医生检查清楚。 ”何先生说。
然而何先生因工作关系，差不多一个月后才见医生，在详细的血液检查中除了发现血糖平均值“糖化血色素”（HbA1c）达9.5，肾指数亦严重超标，并已经有蛋白尿，显示肾功能下降，正不断衰退中。
“医生说，我的糖尿病已到了中期，由于长期血糖过高已经伤害肾脏，已发展出糖尿肾。他严肃地提醒我，要立即严格控制血糖，否则过多数年，我可能要洗肾…… ”何先生说。
糖尿病与肾病，两者到底有何关系？
养和医院内分泌及糖尿科专科杨俊业医生说，糖尿病会影响全身血管，如影响大血管就会并发心脏病、中风，影响周边血管例如脚部血管，会引致感觉变弱和伤口难愈；或影响人体的小血管包括眼部微丝血管、肾小球微血管及供给神经线养分的血管，这些均称为微血管。
糖尿病如何破坏肾
“糖尿病会影响上述全部血管，令血管供应养分至组织的功能削弱；而糖尿病之所以会影响肾脏，主要就是供应肾小球养分的微血管，及供应整个肾脏养分的大血管都损坏。”
肾脏负责过滤人体血液，肩负这重任的是肾小球，“肾小球运作就像一个筲箕，每天24小时为身体过滤物质，细小物质及水分能够通过筲箕空间，而体积大的物质例如蛋白质不会被过滤，会留在血液，年轻健康人士的肾脏，每一分钟能够过滤110毫升液体，即每天可以过滤超过100公升液体。而肾小管将身体需要的营养吸收供身体使用，这就是肾脏的过滤原理。”杨医生说。
糖尿病影响肾功能的第一阶段称为“超滤作用”，在此阶段有较多血流到肾脏，过多的过滤工作伤害了肾小球，令肾脏功能受损。
“当情况持续，进入第二阶段，损坏的肾小球的过滤空间变大了，体积较大的物体，例如蛋白质都会漏走，因此最早能够在化验所检测得到的，就是微量蛋白，即每公升尿液有20至200毫克蛋白质。
如果一直没有处理，微蛋白愈来愈多，就会变成蛋白尿，即每公升尿液有超过200毫克蛋白。 ”杨医生说。
超声波扫描可以检视肾脏大小、是否有肾石阻塞等。
肌酐酸反映肾功能
当进入蛋白尿阶段，检查肾功能时，能够看到肾功能正下降及无法逆转，肾功能只会愈来愈差。进行健康检查时，验血报告中其中一个数值“肌酐酸”（creatinine）正是反映肾功能。
杨俊业医生说，肌酐酸是肌肉制造出来的物质，是肌酸和磷酸肌酸代谢的终产物，经过肾脏过滤可以排走一部分，如果肾功能过滤功能差，肌酐酸数值就会愈来愈高。
糖尿病亦会影响细胞素，包括氧化压力，糖化终产物等，因此会令本来很薄的肾小球变得厚和不平均，中间的罅隙会变得较大。
糖尿病亦与血压有关，如果病人同时血压高，又多一个因素影响肾功能，令过滤功能更差及出现蛋白尿。
一般早至中期糖尿病患者，可以完全没有征状，到出现并发症时，往往已是中后期。杨医生说，大多数患者在超过10年后才出现肾衰竭。然而并不是每一位病人都能确实知道最初何时开始有糖尿病。
坊间指尿液有泡泡即是蛋白尿，但最可靠是见医生检查清楚。
微蛋白尿或可逆转
杨医生解释，糖尿病分为一型糖尿及二型糖尿，大多数一型糖尿病患者，医生都可以从病征知道他们是什么时候病发，确诊后会建议患者5年后开始每年做检查监察并发症，包括检查眼、肾丶足部神经等。
“二型糖尿难以知道何时出现，所以当医生确诊病人有二型糖尿病，就会建议病人每年都进行年检，监察是否有并发症、以算式计算GFR（glomerular filtration rate，即肾小球过滤速率），及验小便看是否有蛋白尿。
当糖尿病人出现肾功能衰竭的并发症后，肾功能是否无法逆转？
杨医生说，愈早发现病情愈好，如果在微蛋白尿阶段发现病情，并接受适当治疗，病情有机会逆转，回复正常。
如何逆转？杨医生说，主要是控制血糖及血压，“生活习惯方面，要控制饮食，血糖（糖化血色素HbA1c）控制要在7度以下，年轻的患者希望可以保持在6.5度以下：吸烟者需要戒烟，超重患者需要减肥。血压控制尤为重要，因为高血压损害肾，当病人有蛋白尿，血压目标希望可以控制在上压不超过130水银柱，下压不超过80水银柱。”
杨医生指出现时有两类血糖药可以有效控制血糖外，同时可以减少蛋白尿。
控血糖、血压好重要
“第一种是SGLT2抑制剂，可以帮助患者从小便中排走糖分以控制血糖，并有助减肥。药物不单是从控制血糖方面帮助肾脏，更加额外帮助，直接减低蛋白尿，保护肾功能，及可以减低心衰竭，心脏病发死亡的风险。”
这类药物可以控制血糖，无论病人是否有蛋白尿，都可以用此药物用来控制血糖。
杨医生建议肥胖人士，有心脏病人士，或初期肾病有蛋白尿病人，应先选取这种每日服用的口服药物。
另一种是GLP1受体促效剂 ，属针剂，由病人自行注射，每天一次或每周一次，在控制血糖外亦可以帮助肾脏功能。
控制血压方面，首选药物应为血管紧张素转换酶抑制药（ACE inhibitor）或血管紧张素接受体拮抗药（Angiotensin receptor blocker）。原因是这两种药除了降血压外，可以针对性减少蛋白尿及保护肾脏功能。
如果病人能够用上述几种药，对保持肾脏功能有帮助，但不能逆转肾功能，因为肾脏损坏是无法修补的。而随着年纪增加，肾功能亦会下降。
“即使没有糖尿病的健康人士随着年纪增长，肾功能都会自然下降，GFR数值每年下降一至两度，如果有糖尿病又没有好好控制的话，GFR每年可以下跌3至5度，即十年可以跌30至50度，肾功能快速衰退，当GFR降至10至15度以下，便要考虑洗肾。”
所以杨医生建议糖尿病人必须控制血压，考虑选用上述几种药物，控制血糖及血压、戒烟、减肥，以减慢肾功能衰竭速度。
年轻的糖尿病人，平均血糖值（糖化血色素HbA1c）应保持在6.5以下。
深入检查 确定病因
在饮食方面，杨医生说除了一般糖尿病餐单要控制碳水化合物外，亦注意不要进食高钠食物；而当肾功能很差时，建议减少蛋白质吸收。当肾衰竭发展至第四、五期时，就需要戒吃高蛋白食物。
根据统计，香港的末期肾衰竭病人，超过一半是由于糖尿病引致。如果年轻糖尿病人同时有肾衰竭，未必是直接由糖尿病引致，糖尿或肾科专科医生会追查是否有其他原因引致。又或病人在跟进病情过程中肾功能急速下降，或小便中有很多红血球，都要特别要小心是否有其他因素引致。尤其是年轻女士糖尿病患者出现肾病征，要考虑是否患上免疫系统病如红斑狼疮症等。
当病人出现肾衰竭征状，医生会安排超声波检视肾及尿管、是否有肾石阻塞、留小便种菌看有没有急性感染等，或需要考虑做肾脏穿刺抽取组织化验。但有些慢性肾病患者的肾脏已严重萎缩，体积太小至无法进行组织穿刺。
患糖尿病多年才发现病情，并已经有蛋白尿的何先生，目前遵从营养师的指导进食，并积极配合医生指示接受治疗。但由于药物控制血糖效果未如理想，目前已进入注射胰岛素阶段，而肾功能衰退程度目前尚可接受。
“糖尿病患者的肾功能难免会下降，但如果配合治疗及控制饮食，血糖和血压维持在正常水平，可减慢肾功能衰退的速度。”杨医生说。
