糖尿病已經成為都市人最常見的慢性疾病之一，世界衛生組織估計全球有4億2000萬患者。糖尿病最可怕是引起各種併發症，其中腎衰竭正是將患者推向末路的其中一種惡疾。糖尿腎可以避免嗎？答案是─可以，只要患者願意聽醫生指示嚴控血糖！
文：陳旭英
42歲的何先生，體形不算肥胖，平日亦沒有暴飲暴食，沒有糖尿病家族歷史。有一天，他在住所附近的社區中心流動健康站，參加了健康評估，「在刺手指檢查中發現血糖超標，達二十幾度，尿液中亦有蛋白。護士建議我儘快約醫生檢查清楚。 」何先生說。
然而何先生因工作關係，差不多一個月後才見醫生，在詳細的血液檢查中除了發現血糖平均值「糖化血色素」（HbA1c）達9.5，腎指數亦嚴重超標，並已經有蛋白尿，顯示腎功能下降，正不斷衰退中。
「醫生說，我的糖尿病已到了中期，由於長期血糖過高已經傷害腎臟，已發展出糖尿腎。他嚴肅地提醒我，要立即嚴格控制血糖，否則過多數年，我可能要洗腎…… 」何先生說。
糖尿病與腎病，兩者到底有何關係？
養和醫院內分泌及糖尿科專科楊俊業醫生說，糖尿病會影響全身血管，如影響大血管就會並發心臟病、中風，影響周邊血管例如腳部血管，會引致感覺變弱和傷口難愈；或影響人體的小血管包括眼部微絲血管、腎小球微血管及供給神經線養分的血管，這些均稱為微血管。
糖尿病如何破壞腎
「糖尿病會影響上述全部血管，令血管供應養分至組織的功能削弱；而糖尿病之所以會影響腎臟，主要就是供應腎小球養分的微血管，及供應整個腎臟養分的大血管都損壞。」
腎臟負責過濾人體血液，肩負這重任的是腎小球，「腎小球運作就像一個筲箕，每天24小時為身體過濾物質，細小物質及水分能夠通過筲箕空間，而體積大的物質例如蛋白質不會被過濾，會留在血液，年輕健康人士的腎臟，每一分鐘能夠過濾110毫升液體，即每天可以過濾超過100公升液體。而腎小管將身體需要的營養吸收供身體使用，這就是腎臟的過濾原理。」楊醫生說。
糖尿病影響腎功能的第一階段稱為「超濾作用」，在此階段有較多血流到腎臟，過多的過濾工作傷害了腎小球，令腎臟功能受損。
「當情況持續，進入第二階段，損壞的腎小球的過濾空間變大了，體積較大的物體，例如蛋白質都會漏走，因此最早能夠在化驗所檢測得到的，就是微量蛋白，即每公升尿液有20至200毫克蛋白質。
如果一直沒有處理，微蛋白愈來愈多，就會變成蛋白尿，即每公升尿液有超過200毫克蛋白。 」楊醫生說。
超聲波掃描可以檢視腎臟大小、是否有腎石阻塞等。
肌酐酸反映腎功能
當進入蛋白尿階段，檢查腎功能時，能夠看到腎功能正下降及無法逆轉，腎功能只會愈來愈差。進行健康檢查時，驗血報告中其中一個數值「肌酐酸」（creatinine）正是反映腎功能。
楊俊業醫生說，肌酐酸是肌肉製造出來的物質，是肌酸和磷酸肌酸代謝的終產物，經過腎臟過濾可以排走一部分，如果腎功能過濾功能差，肌酐酸數值就會愈來愈高。
糖尿病亦會影響細胞素，包括氧化壓力，糖化終產物等，因此會令本來很薄的腎小球變得厚和不平均，中間的罅隙會變得較大。
糖尿病亦與血壓有關，如果病人同時血壓高，又多一個因素影響腎功能，令過濾功能更差及出現蛋白尿。
一般早至中期糖尿病患者，可以完全沒有徵狀，到出現併發症時，往往已是中後期。楊醫生說，大多數患者在超過10年後才出現腎衰竭。然而並不是每一位病人都能確實知道最初何時開始有糖尿病。
坊間指尿液有泡泡即是蛋白尿，但最可靠是見醫生檢查清楚。
微蛋白尿或可逆轉
楊醫生解釋，糖尿病分為一型糖尿及二型糖尿，大多數一型糖尿病患者，醫生都可以從病徵知道他們是什麼時候病發，確診後會建議患者5年後開始每年做檢查監察併發症，包括檢查眼、腎丶足部神經等。
「二型糖尿難以知道何時出現，所以當醫生確診病人有二型糖尿病，就會建議病人每年都進行年檢，監察是否有併發症、以算式計算GFR（glomerular filtration rate，即腎小球過濾速率），及驗小便看是否有蛋白尿。
當糖尿病人出現腎功能衰竭的併發症後，腎功能是否無法逆轉？
楊醫生說，愈早發現病情愈好，如果在微蛋白尿階段發現病情，並接受適當治療，病情有機會逆轉，回復正常。
如何逆轉？楊醫生說，主要是控制血糖及血壓，「生活習慣方面，要控制飲食，血糖（糖化血色素HbA1c）控制要在7度以下，年輕的患者希望可以保持在6.5度以下：吸煙者需要戒煙，超重患者需要減肥。血壓控制尤為重要，因為高血壓損害腎，當病人有蛋白尿，血壓目標希望可以控制在上壓不超過130水銀柱，下壓不超過80水銀柱。」
楊醫生指出現時有兩類血糖葯可以有效控制血糖外，同時可以減少蛋白尿。
控血糖、血壓好重要
「第一種是SGLT2抑製劑，可以幫助患者從小便中排走糖分以控制血糖，並有助減肥。藥物不單是從控制血糖方面幫助腎臟，更加額外幫助，直接減低蛋白尿，保護腎功能，及可以減低心衰竭，心臟病發死亡的風險。」
這類藥物可以控制血糖，無論病人是否有蛋白尿，都可以用此藥物用來控制血糖。
楊醫生建議肥胖人士，有心臟病人士，或初期腎病有蛋白尿病人，應先選取這種每日服用的口服藥物。
另一種是GLP1受體促效劑 ，屬針劑，由病人自行注射，每天一次或每周一次，在控制血糖外亦可以幫助腎臟功能。
控制血壓方面，首選藥物應為血管緊張素轉換酶抑製藥（ACE inhibitor）或血管緊張素接受體拮抗藥（Angiotensin receptor blocker）。原因是這兩種葯除了降血壓外，可以針對性減少蛋白尿及保護腎臟功能。
如果病人能夠用上述幾種葯，對保持腎臟功能有幫助，但不能逆轉腎功能，因為腎臟損壞是無法修補的。而隨着年紀增加，腎功能亦會下降。
「即使沒有糖尿病的健康人士隨着年紀增長，腎功能都會自然下降，GFR數值每年下降一至兩度，如果有糖尿病又沒有好好控制的話，GFR每年可以下跌3至5度，即十年可以跌30至50度，腎功能快速衰退，當GFR降至10至15度以下，便要考慮洗腎。」
所以楊醫生建議糖尿病人必須控制血壓，考慮選用上述幾種藥物，控制血糖及血壓、戒煙、減肥，以減慢腎功能衰竭速度。
年輕的糖尿病人，平均血糖值（糖化血色素HbA1c）應保持在6.5以下。
深入檢查 確定病因
在飲食方面，楊醫生說除了一般糖尿病餐單要控制碳水化合物外，亦注意不要進食高鈉食物；而當腎功能很差時，建議減少蛋白質吸收。當腎衰竭發展至第四、五期時，就需要戒吃高蛋白食物。
根據統計，香港的末期腎衰竭病人，超過一半是由於糖尿病引致。如果年輕糖尿病人同時有腎衰竭，未必是直接由糖尿病引致，糖尿或腎科專科醫生會追查是否有其他原因引致。又或病人在跟進病情過程中腎功能急速下降，或小便中有很多紅血球，都要特別要小心是否有其他因素引致。尤其是年輕女士糖尿病患者出現腎病徵，要考慮是否患上免疫系統病如紅斑狼瘡症等。
當病人出現腎衰竭徵狀，醫生會安排超聲波檢視腎及尿管、是否有腎石阻塞、留小便種菌看有沒有急性感染等，或需要考慮做腎臟穿刺抽取組織化驗。但有些慢性腎病患者的腎臟已嚴重萎縮，體積太小至無法進行組織穿刺。
患糖尿病多年才發現病情，並已經有蛋白尿的何先生，目前遵從營養師的指導進食，並積極配合醫生指示接受治療。但由於藥物控制血糖效果未如理想，目前已進入注射胰島素階段，而腎功能衰退程度目前尚可接受。
「糖尿病患者的腎功能難免會下降，但如果配合治療及控制飲食，血糖和血壓維持在正常水平，可減慢腎功能衰退的速度。」楊醫生說。
